Daftar Donatur Palestina
Hajinews.co.id – Sejumlah rumah sakit di Indonesia berlaku curang saat klaim pembayaran BPJS Kesehatan. Motifnya antara lain klaim palsu.
Menurut Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, pada tahun 2023 ini dugaan kecurangan rumah sakit yang dicegah oleh BPJS Kesehatan mencapai Rp 866 miliar yang terungkap dari beberapa modus.
“Kalau totalnya kan Rp 866 miliar itu fraud yang berhasil diselamatkan pada tahun ini,” kata Ghufron dalam Penganugerahan Penghargaan Anti Kecurangan dan Pengendalian Gratifikasi Program JKN dipantau daring, Selasa (12/12/2023).
Adapun beberapa bentuk modusnya seperti excessive usage atau penggunaan untuk hal yang tidak perlu, phantom billing atau klaim palsu tanpa disertai tindakan.
“Bentuk klaim palsu ini terbanyak sampai miliaran. Jadi klaimnya ada yang dinaikkan sampai jumlah yang sangat besar,” jelas Ghufron.
Untuk mengatasi hal ini, pihaknya sudah melakukan beberapa hal, di antaranya membentuk tim khusus yang memang menangani kasus kecurangan.
Ghufron mengatakan saat ini setidaknya ada sebanyak 1.900 pegawai BPJS Kesehatan yang ditugaskan langsung untuk mencegah hal ini.
Selain itu, BPJS Kesehatan juga bekerja sama dengan berbagai pihak termasuk dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes), Asosiasi rumah sakit untuk membangun sistem anti fraud.
“Khusus dengan Kemenkes kita perkuat kerja sama kalau ditemukan kejadian, Kemenkes bisa langsung mencabut izinnya,” jelas Ghufron.
Sementara Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengidentifikasi bahwa klaim asuransi kesehatan mengalami tren peningkatan selama tiga tahun terakhir.
Namun, regulator telah mempersiapkan langkah-langkah strategis untuk menekan rasio klaim pada asuransi kesehatan.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono menyampaikan langkah yang akan diambil pihaknya dalam menekan klaim asuransi kesehatan antara lain, pertama, menandatangani Nota Kesepahaman dengan Kemenkes untuk mendorong efisiensi di sektor kesehatan.
“Selain itu, OJK akan mendorong BPJS Kesehatan, AAJI dan AAUI untuk menandatangani Nota Kesepahaman dengan Asosiasi di bidang Kesehatan untuk menciptakan sektor kesehatan yang lebih transparan, akuntabel dan efisien,” ujarnya dalam Rapat Dewan Komisioner (RDK) OJK, Senin (4/12/2023) lalu.
Kedua, OJK mendorong proses underwriting perusahaan asuransi agar menjalankan prinsip kehati-hatian dan mendorong aktuaris Perusahaan menerapkan perhitungan kecukupan premi yang lebih memadai dengan mengacu kepada asumsi-asumsi yang realistis serta menerapkan actuarial control cycle.
Ketiga, OJK mendorong AAJI dan AAUI untuk membentuk database sebagai referensi dan pertukaran informasi antar anggotanya untuk mewujudkan proses underwriting dan klaim yang lebih transparan, akuntabel dan efisien.
Berdasarkan data Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), klaim kesehatan meningkat 32,9 persen year on year (YoY) menjadi Rp 15,24 triliun hingga kuartal III-2023, dibandingkan periode yang sama tahun sebelumnya sebesar Rp 11,47 triliun.
Beri Sanksi Berat
Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin menegaskan akan memberi sanksi berat, termasuk mencabut izin rumah sakit yang melakukan kecurangan itu.
“Misalnya ada rumah sakit yang melakukan itu di Kementerian Kesehatan (Kemenkes) memiliki wewenang untuk membina dan menghukum rumah sakit itu,” kata kata Budi dalam Penganugerahan Penghargaan Anti Kecurangan dan Pengendalian Gratifikasi Program JKN di pantau daring, Selasa (12/12/2023).
Budi menegaskan bahwa pihaknya saat ini sudah memiliki regulatory power terkait dengan perizinan seluruh kegiatan penyediaan layanan kesehatan.
Kemenkes juga memiliki data Surat Tanda Registrasi (STR) dan mengklaim seluruh perilaku dari tenaga kesehatan (nakes) dan rumah sakit tercatat dalam database mereka. Sehingga, jika ada yang terbukti melakukan pelanggaran akan dapat langsung dilakukan tindakan.
“Misalnya ada klaim palsu dilakukan oleh rumah sakit dan tenaga medis, dengan kontrol pemerintah terhadap rumah sakit dan nakes kita bisa catat rumah sakit mana yang rutin melakukan itu nakes siapa saja, kita sudah atur semuanya,” jelas Budi.
Budi juga mengatakan, potensi kebocoran pembiayaan terhadap layanan BPJS Kesehatan ini memang besar. Terlebih, belanja kesehatan dari BPJS Kesehatan memang bernilai fantastis. Pada tahun lalu saja, belanja kesehatan untuk BPJS Kesehatan mencapai Rp 156 triliun.
“Bocor terbesar dari impropriety coding, phantom billing, kickback, lalu improper diagnostic jadi sakit apa itunya apa jadi mahal, excessive services. Bocornya paling besar itu di hal tersebut,” ungkap Budi.
Untuk itu, menurutnya digitalisasi menjadi dasar bagi pencegahan adanya kecurangan terhadap penyelenggaraan JKN. Ke depan, pihaknya berencana akan mengintegrasikan data BPJS Kesehatan dengan Kementerian Kesehatan dan OJK.
Dengan integrasi informasi melalui digital untuk pencegahan kecurangan penyelenggaraan program JKN, harapannya akan memperbaiki ekosistem JKN lebih berintegritas.
Budi menginginkan adanya analisis terus menerus terhadap informasi-informasi yang didapat dari proses pencegahan kecurangan penyelenggaraan program JKN.
“Ini yang dilakukan di industri keuangan Di industri keuangan kita punya data lengkap berbasis bukti terhadap perilaku semua aktornya. jadi kita sebagai bankir tahu akan berbuat apa, karena memang datanya ada,” jelas Budi.
